Sebuah nyaris acara , juga disebut nyaris atau dekat miss, adalah tindakan yang bisa berasal sebuah peristiwa yang merugikan tetapi, untungnya atau karena intervensi tepat waktu, tidak terjadi. Dalam beberapa literatur juga diasumsikan sebagai quasi-failure kesalahan medis yang, meskipun ada, belum diidentifikasi, sehingga tidak ada catatan tentangnya.
Mengidentifikasi dan menganalisis nyaris celaka memungkinkan untuk mengidentifikasi di mana kemungkinan kelemahan dalam sistem perawatan dan kekuatannya, mengingat beberapa unsur dari sistem tersebut mampu menentukan dan menghentikan kejadian yang tidak diinginkan.
Selanjutnya, peristiwa yang merugikan adalah kerusakan yang diderita pasien selama proses perawatan medis, yang menyebabkan perpanjangan rawat inap dan/atau beberapa kecacatan pada saat keluar.
Istilah efek samping dan hampir gagal umumnya digunakan dalam sistem kontrol kualitas perawatan kesehatan untuk mengatasi masalah keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit.
Indeks artikel
Ciri-ciri kejadian nyaris celaka
Di bidang kesehatan, pencatatan kejadian nyaris meninggal menjadi sangat penting, mengingat pencarian mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Ciri-ciri yang paling relevan dari kejadian nyaris celaka adalah sebagai berikut:
– Kejadian nyaris celaka berpotensi membahayakan pasien.
– Terdeteksi sebelum kejadian buruk terjadi, memungkinkan sistem kesehatan untuk menentukan kekuatannya.
– Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian nyaris meninggal dapat terdiri dari dua jenis: yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dan yang mencapai pasien tetapi tidak menyebabkan kerusakan.
– Pengulangan kejadian tersebut menyiratkan kemungkinan yang signifikan dari hasil yang merugikan yang serius, yang menunjukkan bahwa ada kegagalan operasional dalam kontrol administratif kesehatan.
– Jenis peristiwa ini secara statistik lebih sering terjadi daripada efek samping, meskipun paling sering tidak dicatat seperti itu.
– Faktor atau unsur yang mempengaruhi jenis kejadian ini adalah: kemungkinan kesalahan manusia, kompleksitas pengobatan atau prosedur dan kekurangan sistem kesehatan.
Kesalahan manusia
Mengenai kesalahan manusia di bidang kesehatan, ini dianggap sebagai aspek yang sangat menarik karena meskipun profesional kesehatan termasuk yang paling berkualitas dan berdedikasi, mereka bekerja dalam sistem dengan ketidaksempurnaan.
Oleh karena itu, pengendalian risiko pasien dan pencatatan kegagalan dalam sistem dianggap sangat penting.
Kompleksitas tidak identik dengan efektivitas
Sistem harus dirancang sedemikian rupa sehingga mudah untuk melakukan hal yang benar dan sulit untuk membuat kesalahan. Namun, bukan berarti harus kompleks, karena semakin kompleks suatu sistem, dari sudut pandang sistemik, semakin rawan terjadinya kesalahan.
Sistem perawatan kesehatan di mana jumlah langkah yang harus dijalankan dikurangi dan yang memiliki kendali variabel dan tindakan yang jelas, akan menghindari kekurangan yang mungkin tersembunyi di dalamnya.
Registrasi setiap kejadian nyaris celaka dalam sistem apapun harus bersifat wajib, meskipun sering diabaikan. Situasi ini berarti bahwa kekurangan sistem yang diteliti tidak dapat dideteksi dan situasi ini menjadi kemungkinan kejadian buruk berikutnya.
Contoh kejadian nyaris celaka
Seperti dijelaskan di atas, beberapa penelitian tentang subjek mengklasifikasikan kejadian nyaris meninggal menjadi dua jenis: yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dan yang mencapai pasien tetapi tidak menyebabkan bahaya.
Berdasarkan hal ini, yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dapat terjadi karena kekuatan sistem itu sendiri dan kontrol yang direncanakan oleh rumah sakit, atau karena intervensi yang tidak direncanakan (kebetulan).
Kasus 1
Seorang pasien dianggap dirawat di rumah sakit dan dirawat di kamar bersama.
Perawat yang bertugas bersiap untuk memberikan obat yang diresepkan oleh dokter yang merawat, tetapi secara tidak sengaja menyerahkan pil kepada pasien lain di ruangan itu.
Pasien lain mengakui bahwa ini bukan obat mereka, tidak meminumnya, dan memberi tahu perawat agar obat dapat diberikan kepada pasien yang benar.
Situasi ini menyiratkan potensi bahaya yang tinggi, karena pasien dengan gangguan kognitif atau kurang sadar mungkin telah menggunakan obat yang salah.
Kasus 2
Manajer apotek rumah sakit, ketika mengeluarkan obat pasien, mengamati dalam sistem bahwa pasien sedang meminum obat lain yang melibatkan kontraindikasi yang diketahui.
Anda memutuskan untuk pergi ke dokter pengawas, memberi tahu dia bahwa salah satu dokter yang bertugas telah meresepkan obat-obatan yang dikontraindikasikan, dan meminta persetujuan untuk menghapus permintaan tersebut.
Dokter setuju dengan kriteria dan melanjutkan dengan pembatalan resep medis, karena efek samping tidak terjadi mengingat kontrol dilakukan dengan catatan sebelumnya dalam sistem pengobatan pasien.
Kasus 3
Seorang pasien yang tidak sadar tiba di ruang gawat darurat, tanpa kerabat atau teman. Dalam perawatan, diputuskan untuk menggunakan obat yang, anehnya, dia alergi.
Salah satu dokter residen memperhatikan dan segera menerapkan obat pereda alergi. Ini menghasilkan, tanpa menyebabkan kerusakan pada pasien, atau mempengaruhi pemulihan berikutnya.
Banyak dari peristiwa ini tidak direkam, meremehkannya. Pelaporan dan pengendalian kejadian nyaris gagal yang benar dapat menghindari kemungkinan kejadian buruk yang terjadi dalam perawatan pasien.
Tema yang menarik
Acara penjaga .
Referensi
- Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (2017)._ Efek samping, Hampir celaka, dan Kesalahan. Diambil dari psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Pengembangan kemampuan untuk mengidentifikasi dan melaporkan efek samping pada mahasiswa sarjana. Pendidikan Kedokteran Diambil dari: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Hampir celaka dan Pentingnya untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien. Jurnal Kesehatan Masyarakat Iran. Diambil dari ncbi.nlm.nih.gov
- Dewan Keamanan Nasional. Melaporkan nyaris celaka. Diambil dari safetyandhealthmagazine.com
- Perhimpunan Kedokteran Rumah Sakit (2006). Mendekati Rindu. Diambil dari the-hospitalist.org