Sebuah acara sentinel adalah situasi tak terduga, tidak terkait dengan sejarah alam dari penyakit, yang menempatkan integritas fisik, kesehatan dan bahkan kehidupan pasien pada risiko. Kejadian sentinel umumnya berkaitan dengan kinerja tenaga kesehatan.
Peristiwa ini dalam banyak kasus terkait dengan kesalahan manusia atau peralatan selama proses perawatan kesehatan. Pentingnya identifikasi yang benar dari kejadian sentinel adalah bahwa kebanyakan dari kejadian tersebut dapat dihindari dengan menerapkan protokol tindakan yang benar. Tujuannya adalah agar tarif Anda mendekati nol.
Peristiwa penjaga memiliki implikasi etis dan hukum bagi staf dan institusi. Meskipun pelaksanaan semua tindakan medis merupakan tanggung jawab individu, institusi harus menjamin keselamatan pasien. Untuk ini, mereka menerapkan protokol tindakan dalam setiap kasus, serta tindakan pengawasan yang memadai.
Indeks artikel
Ciri-ciri acara sentinel
Agar suatu kejadian buruk dapat dianggap sebagai kejadian sentinel, kejadian tersebut harus memenuhi dua ciri-ciri mendasar:
– Menghasilkan kerusakan atau membahayakan kesehatan atau nyawa pasien.
– Berhubungan dengan suatu prosedur selama proses pelayanan kesehatan, meskipun bukan merupakan prosedur medis itu sendiri.
Dalam pengertian ini, poin pertama sangat penting, karena ada kecenderungan untuk mengklasifikasikan kesalahan apa pun selama perawatan pasien sebagai kejadian sentinel, tidak peduli seberapa kecilnya, dan itu tidak benar.
Menghasilkan bahaya atau menempatkan pasien pada risiko
Ambil kasus seorang asisten laboratorium yang akan mengambil sampel darah dan tidak dapat melakukannya pada tusukan pertama, sehingga perlu untuk mencoba dua kali lagi.
Tidak diragukan lagi, hal ini menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, tetapi tidak membahayakan kesehatan atau nyawanya, sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai kejadian sentinel.
Sebaliknya, mari kita lihat kasus di mana seorang pasien yang diberi resep 3 unit heparin, dan sebaliknya diberikan 3 unit insulin karena botolnya tercampur.
Dalam hal ini, pemberian insulin dapat menyebabkan hipoglikemia pada pasien non-diabetes dan dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu, ini adalah acara sentinel.
Berkaitan dengan suatu tindakan yang dilakukan untuk menjaga kesehatan pasien
Jika pasien jatuh dari tempat tidur di rumah menerima obat yang diberikan, itu adalah kejadian yang merugikan, tetapi jika jatuh dari tandu saat pindah ke meja rontgen, itu adalah kejadian sentinel.
Seperti yang dapat dilihat, dalam kedua kasus itu jatuh dan tidak ada tindakan medis itu sendiri yang terjadi (suntikan, pembedahan, studi, dll.). Namun, dalam kasus kedua ini adalah kejadian sentinel, karena terjadi dalam transfer dalam institusi kesehatan untuk melakukan studi terkait kesehatan.
Karena jatuh dapat menyebabkan kerusakan pada kesehatan dan kehidupan pasien, jatuh kedua memenuhi kedua kondisi untuk memenuhi syarat sebagai kejadian sentinel.
Perbedaan antara kejadian sentinel dan kejadian tidak diinginkan
Peristiwa sentinel ditandai dengan dihasilkan dalam kerangka intervensi medis dan bergantung pada kondisi lingkungan medis dan kinerja petugas kesehatan.
Di sisi lain, efek samping memiliki variabel yang terkait dengan pasien dan reaksinya (variabel biologis), serta unsur lingkungan yang berada di luar kendali petugas kesehatan.
Peristiwa penjaga yang paling umum
Seperti yang telah disebutkan, kejadian sentinel dikaitkan dengan kesalahan manusia atau kegagalan teknis selama pelaksanaan suatu tindakan yang secara langsung atau tidak langsung terkait dengan perawatan kesehatan.
Sementara beberapa kejadian sentinel dapat diklasifikasikan sebagai malpraktik medis, yang lain tidak. Oleh karena itu, kedua istilah tersebut terkadang membingungkan padahal sebenarnya tumpang tindih pada titik tertentu, tetapi tidak sama.
Di antara kejadian sentinel yang paling umum adalah:
– Pasien jatuh.
– Cedera yang disebabkan oleh kerusakan peralatan.
– Operasi di tempat yang salah.
– Melakukan prosedur yang salah.
– Keterlambatan dalam melaksanakan pengobatan karena keadaan apapun.
– Kebingungan dalam pemberian obat.
– Pemberian produk darah yang ditujukan untuk pasien lain.
– Indikasi dan/atau pemberian obat yang dikontraindikasikan.
Daftarnya panjang dan dapat diperpanjang lebih jauh lagi, mencakup berbagai tindakan medis dan paramedis. Inilah sebabnya mengapa pemantauan dan pengendalian kejadian sentinel sangat penting.
Demikian pula, pengembangan protokol yang ditujukan untuk menghindari kesalahan manusia dan kegagalan peralatan sebanyak mungkin adalah yang paling penting. Tujuannya adalah agar kejadian sentinel mendekati nol.
Contoh acara Sentinel
Beberapa contoh kejadian sentinel adalah:
– Pasien dipotong dengan lembaran kursi roda yang longgar.
– Mata kanan dioperasikan bukan kiri.
– Operasi trauma lengkap dicoba ketika kontrol kerusakan diindikasikan.
– Seorang pasien dengan radang usus buntu dioperasi 24 jam setelah masuk karena tidak ada bahan atau personel untuk melakukan operasi sebelumnya, meskipun – diindikasikan untuk melakukannya sesegera mungkin.
– Pasien menerima insulin bukan heparin.
– Mungkin saja dua konsentrat globular tiba: A untuk pasien 1 dan B untuk pasien 2. Tetapi ketika mereka ditempatkan ada kegagalan verifikasi dan setiap pasien menerima konsentrat globular yang sesuai dengan yang lain.
– Seorang pasien diketahui alergi terhadap penisilin menerima dosis antibiotik ini.
Semu-gagal
Akhirnya, penting untuk menyebutkan kesalahan semu. Ini tidak lebih dari kejadian sentinel potensial yang dihindari karena protokol pemantauan dan kontrol yang tepat.
Mengambil sebagai contoh dua dari peristiwa penjaga paling umum yang disebutkan sebelumnya. Mungkin saja produk darah itu akan diberikan kepada pasien yang salah; namun, karena nomor transfusi harus ditandatangani oleh dokter, perawat, dan bioanalis, salah satu dari mereka yang bertanggung jawab memperhatikan dan mengoreksi kesalahan tersebut.
Hal yang sama dapat diterapkan pada operasi mata yang salah; Dalam kasus ini, diperkirakan mata kanan akan dioperasi, tetapi dalam daftar periksa perawat scrub dan ahli anestesi ditemukan bahwa operasi yang dijadwalkan adalah untuk mata kiri, sehingga menghindari kesalahan serius.
Dalam kedua kasus tersebut, peristiwa tersebut diklasifikasikan sebagai kegagalan semu, mengingat bahwa peristiwa tersebut merupakan peristiwa penjaga yang dibatalkan karena pelaksanaan tindakan pengendalian yang benar.
Referensi
- Waspada, SE (2008). Perilaku yang merusak budaya keselamatan. Peringatan kejadian sentinel , (40).
- Waspada, SE (2006). Menggunakan rekonsiliasi obat untuk mencegah kesalahan. Jurnal Kualitas dan Keselamatan Pasien [serial online] , 32 (4), 230-232.
- Baker, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR): konsepnya. American Journal of Public Health , 79 (Suppl), 18-20.
- Saufl, NM (2002). Peristiwa Sentinel: operasi tempat yang salah. Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia , 17 (6), 420-422.
- DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Menghindari operasi situs yang salah: tinjauan sistematis. Tulang belakang , 35 (9S), S28-S36.