catatan klinis adalah sebuah dokumen hukum dan rahasia di mana data pasien dicatat, data yang diperlukan untuk membangun diagnosis, meresepkan pengobatan dan rencana asuhan keperawatan jika diperlukan.
Di beberapa pusat kesehatan dan tergantung pada negara, catatan klinis dianggap setara dengan catatan medis pasien. Bila dianggap berbeda, berkas tersebut menyertakan riwayat kesehatan.
Pengelolaan yang tepat dari informasi yang termasuk dalam file tersebut memberikan perlindungan hukum kepada pasien, profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dan institusi. Sangat berguna untuk mendukung program pengajaran, antara lain untuk studi klinis dan statistik.
Rekam klinis adalah riwayat status kesehatan pasien, merupakan instrumen tertulis yang berisi antecedents, pemeriksaan paraklinis, pemeriksaan laboratorium, diagnosa, prognosis, pengobatan, dan tanggapan pasien terhadap pengobatan tersebut.
Data yang diperlukan untuk tim kesehatan dicatat di dalamnya. Ini mencakup semua catatan kemajuan, interkonsultasi, referensi, episode rawat inap, operasi, dll, yaitu, berisi catatan kronologis status kesehatan pasien.
File klinis umumnya dibuka ketika pasien pergi ke institusi medis, publik atau swasta, untuk meminta beberapa jenis perhatian medis. Di beberapa negara yang memiliki layanan kesehatan masyarakat, peraturan dibuat untuk pencatatan dan pengorganisasian rekam medis.
Di beberapa institusi kesehatan, untuk konsultasi rawat jalan, berkas medis tidak dibuka pada hari konsultasi tetapi pada hari-hari sebelum konsultasi, sehingga semua data pribadi pasien dapat diperoleh dan nomor identifikasi pada berkas. Saat ini banyak institusi menggunakan arsip digital.
Indeks artikel
Ciri-ciri catatan klinis
Ini adalah dokumen rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya harus ditangani dengan bijaksana dan sesuai dengan kode deontologi medis. Rekam klinis adalah milik institusi atau pemberi pelayanan medis. Namun, pasien memiliki hak atas informasi untuk melindungi kesehatannya.
Semua catatan medis harus berisi informasi identifikasi pasien yang akurat. Semua lembar catatan atau laporan file harus diidentifikasi dengan nama pasien, tanggal dan waktu setiap prosedur dan nama lengkap dan tanda tangan atau tanda tangan digital dari orang yang menyiapkannya.
Itu harus menjadi cerminan sejati dari perjalanan penyakit pasien dan datanya tidak dapat diubah atau dipalsukan. Bahasa harus tepat, teknis dan, sejauh mungkin, tidak boleh menyertakan singkatan atau akronim, harus memiliki tulisan tangan yang dapat dibaca tanpa perubahan atau penghapusan dan dijaga dalam kondisi yang baik.
Di negara-negara tertentu ada peraturan untuk pengelolaan catatan klinis dan lembaga publik dan swasta diwajibkan untuk menyimpan catatan klinis untuk jangka waktu minimal lima tahun setelah konsultasi terdaftar terakhir.
Singkatnya, ciri-ciri umum dari catatan klinis dapat dicantumkan:
-Diidentifikasi dengan baik.
-Rahasia.
-Asuransi (Hanya petugas kesehatan yang berwenang yang akan memiliki akses).
-Tersedia (bila diperlukan).
-Tidak dapat dipindahtangankan.
-Dapat dibaca.
-Jujur.
-Harus memiliki ketelitian dan ketepatan dalam isinya.
-Elaborasi dengan ketelitian teknis.
-Penuh.
– Harus mencantumkan Identitas semua praktisi atau tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dan manajemen medis. Nama lengkap, tulisan tangan atau tanda tangan digital dan ID Profesional.
Komponen (edit)
-Lembar depan : data untuk identifikasi Puskesmas, meliputi jenis, nama dan alamat. Nama, jenis kelamin, umur dan alamat kamar pasien serta data lain yang mungkin diperlukan, terutama yang dipersyaratkan oleh peraturan kesehatan.
-Riwayat medis lengkap.
-Catatan evolusi.
-Hasil laboratorium dan kabinet.
-Kartu pendaftaran.
-Dalam kasus rawat inap: catatan masuk, catatan kemajuan dan catatan pemulangan, catatan darurat awal jika pasien telah dirawat oleh layanan darurat, catatan observasi, catatan pra-operasi dan catatan pasca-operasi, jika memang demikian.
-Catatan referensi dan/atau transfer.
-Interkonsultasi dan referensi.
-Lembar kerja sosial.
Dokumen lain: informed consent. Lembar keperawatan. Lembar indikasi medis.
Riwayat kesehatan
Riwayat klinis harus diisi oleh dokter yang merawat dan terdiri dari:
-Interogasi: kartu identitas, riwayat keluarga dan kondisi keturunan, riwayat pribadi patologis (termasuk kecanduan, jika ada), dan non-patologis, penyakit atau penyakit apa pun saat ini (termasuk merokok, minum alkohol, dan lainnya) dan interogasi dengan perangkat dan sistem tubuh
– Eksplorasi fisik. Paling tidak harus memiliki: kebiasaan (atlet, sedentary, dll), tanda vital (nadi, suhu tubuh, tekanan darah, detak jantung, dan frekuensi pernapasan), data kepala, leher, dada, perut, anggota badan (atas dan bawah). ) dan alat kelamin.
-Hasil studi sebelumnya dan saat ini.
-Perawatan atau terapi yang digunakan sebelumnya dan hasilnya.
-Diagnostik.
-Pengobatan dan indikasi medis; dalam kasus obat, menunjukkan setidaknya: dosis, rute dan periodisitas.
-Catatan evolusi, yang harus ditulis oleh dokter yang bertanggung jawab pada setiap konsultasi rawat jalan.
Pentingnya
Rekam klinis adalah dokumen yang disiapkan sebagai hasil wawancara dokter-pasien, serta catatan setiap pasien rawat inap. Setiap file menyimpan data klinis yang dipesan, dari setiap kasus klinis yang tiba di rumah sakit atau setiap pasien yang masuk ke kantor. Ini adalah dasar untuk bantuan medis, pengajaran dan penelitian.
Bukan hanya peran lain dalam birokrasi institusional, atau prosedur administrasi belaka, pentingnya file klinis melampaui hubungan dokter-pasien. Bagi pasien, memiliki arsip berarti kepercayaan, itu juga menunjukkan bahwa perhatian diberikan kepadanya.
Untuk dokter yang merawat, database yang menyediakan unsur untuk diagnosis dan pengobatan, termasuk data untuk program studi, penelitian atau pengobatan untuk kasus tertentu.
Bagi dokter dalam pelatihan, rekam medis adalah alat pembelajarannya yang berharga. Dalam sesi klinis, catatan adalah sumbu fundamental yang menghubungkan teori dengan praktik
Bagi perawat, rekam medis merupakan alat komunikasi dengan dokter yang merawat, termasuk observasi dan hasil surveilans berkesinambungan yang biasanya menentukan manajemen terapeutik.
Ini adalah database untuk penelitian klinis, memungkinkan komputasi data morbiditas dan mortalitas dan menerapkan surveilans epidemiologi dan sistem pendidikan kesehatan, antara lain.
Jika rekam klinis elektronik, beberapa keuntungan diperoleh, seperti ruang penyimpanan. Informasi tersebut segera tersedia, baik untuk dokter yang merawat maupun untuk konsultasi dengan personel yang berwenang. Selain itu, pesanan ke apotek, laboratorium, dan pemeriksaan kesehatan dapat segera diterbitkan dalam sistem yang saling berhubungan.
Contoh Rekam Klinis
Di bawah ini adalah contoh format bagian dari rekam medis elektronik yang dikembangkan oleh perusahaan “Handy Patient Enterprise”, asal Swiss dan diterapkan di banyak negara Eropa dan Amerika.
Contoh rekam medis elektronik (Sumber: [GPL (http://www.gnu.org/licenses/gpl.html) atau Atribusi] melalui Wikimedia Commons)
Referensi
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Format presentasi kasus dan penalaran klinis: strategi untuk mengajar mahasiswa kedokteran. Guru kedokteran , 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Menikahkan konten dan proses dalam pengajaran metode klinis: menyempurnakan panduan Calgary – Cambridge. Akademik Kedokteran , 78 (8), 802-809.
- Manual rekam medis elektronik, MDEC (2011). Direktorat Jenderal Penerangan Kesehatan. Kementerian Kesehatan, Meksiko .
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Persepsi Utilitas Rekam Medis Elektronik di Institut Kesehatan Nasional. Majalah CONAMED , 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & Pertama, MB (1992). Wawancara klinis terstruktur untuk DSM-III-R (SCID): I: riwayat, alasan, dan deskripsi. Arsip psikiatri umum , 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Persepsi pasien dan pejabat tentang penerapan rekam medis elektronik Kementerian Kesehatan Panama.
- Waitzkin, H. (1984). Komunikasi dokter-pasien: implikasi klinis dari penelitian ilmiah sosial. Jama , 252 (17), 2441-2446.